学  号

姓  名

性 别

年级专业班级

联系方式

免修学年学期

学年  学期

申请日期

年  月   日

申请免修课程

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

申请免修原因

（附成绩单）

学生工作办公室意见

（盖章）

年       月       日

教务处意见

（盖章）

年       月       日